区域和全身对降低额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

精神状态开颅拳法 ( a wake craniotomy ， AC) 通故常被认为是截肢脑部部基本规划区附近的最佳 作法。 精神状态 病变 的脑部基本功能 有别于可以在可能会 烧伤 基本规划区 脑部四支织 的同时， 使外科医师 尽可能 做造出明智的动态权衡以提高效率 的 截肢 。 AC 的制定通故常是有自由选择性的，取决于所在位置、临床研究表现、外科手拳法考总量，尤其是病变的投身于意愿。过去， 开颅外科手拳法的 病变 或许但会经历 剧烈的 拳法后后头痛， 而这种后头痛往往 没 毋须 充份化疗 。 为了实现充份的后头痛管理岗位，最故常 用 的策略 是常用 类止痛类固醇和非类专门设计类固醇物， 如片剂。然而苯 造成的焦虑功用 或许但会依赖性病变的拳法后现代脊髓 基本功能 指标， 甚至 造成稳定下来不良。 以内（ regional anesthesia ， RA ）之以前的鞋子脊髓受阻是制定 AC 的主要执行，也 是过重拳法之以前和拳法后后头痛的即使如此策略， 可以 以求 的 减小苯 常用 及其 全身性反应， 如恶心和消化不良。 并且 AC 和 RA 的应用于还可以变长病变的 心绞痛集中管理室 (ICU) 间隔时间 和患病间隔时间 (LOS) ，促成拳法后稳定下来。为了指标这些结果， 2021 年 6 月底， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上发表了篇名《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，非常 RA 与身躯 (general anesthesia ， GA) 对开颅外科手拳法病变拳法后后头痛、 苯的常用 及其 就其的全身性反应 （ 消化不良和恶心 ）的负面影响。 目的

非常以内(RA)下同步进行的“精神状态”与在身躯(GA)下同步进行的“睡眠”增眼眶部开颅拳法的拳法后发病，以聚焦两者对拳法后稳定下来、后头痛、苯的常用及就其的全身性反应的负面影响。

作法 病变选取 经管理机构审批委员但会批准（ID 18-002077）对2017年1月底至2018年12月底遵从幕上连杆内截肢外科手拳法的病变同步进行了回顾性的左统计分析实证。归属于标准规范：侧面病变遵从翼点或增眼眶开颅外科手拳法的成年病变(左图1)。回避标准规范为拳法以前有常用苯、慢性后头痛病文化史、对就其类固醇物(苯、罗布洛芬卡因等)全身性、严重合并症(即ASAPG IV)以及急诊病变。由两位外科医师选取拟行AC的病变，主要依据除此以外: 位于以前旁扣带回、极其重要基本规划区、青年运动和/或言词就其以内；基本功用磁共振超声；期望脊髓基本功能肥大；病变共同权衡以及拳法以前哮喘病文化史 。

管理岗位

“精神状态”开颅外科手拳法的以内和起始焦虑

所有拟行AC的病变之外在拳法以前才会区同步进行鞋子受阻：以前指标后，建立水肿血管通路，血管静脉类固醇剂左边美托咪定0.5μg/kg/min，静脉类固醇剂将近10分钟，同步进行鞋子受阻时可根据需血管类固醇剂50-100ug芬太尼专门设计活血。受阻的脊髓除此以外颏上脊髓、滑车上脊髓、颧眼眶脊髓、虹眼眶脊髓、伴大脊髓和伴小脊髓(左图2)。受阻侧面(即患侧)虹眼眶和颧眼眶脊髓，其余脊髓之外内侧受阻以达到三钉式Mayfield后头架钉退点（2个伴骨和1个以前增）。每个躯干类固醇剂2-5ml0.5%罗布洛芬卡因加在1:20万肾上腺素，角化(local anesthesia，LA)总共用总量25-30ml。在转到外科手拳法室以前，通过病变调谐鞋子冷感（冰感）的减退以确认功效。

转到外科手拳法室后，拒绝接受年中静脉类固醇剂左边美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以必需病变整洁。此时开通第二条水肿血管、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加在1:20万肾上腺素角化浸润后头钉钉退躯干，必需每个躯干鞋子剥木无反射性。由于外科手拳法去除其间眼眶肌骨膜分离时焦虑明孝，因此只能通过阻断虹眼眶脊髓和颧眼眶脊髓的皮支无法有效深层四支织，需外科医师增外增大在角化（5-10 mL 2% 利多卡因加在1:20万 肾上腺素）（左图 3） 在外科手拳法去除其间一直静脉类固醇剂左边美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并随之而来硬脑部膜。从暂时焦虑到能同步进行脑部部有别于和脊髓系统指标需约 30 分钟。在切下硬脑部膜以前，可以用微型类固醇剂(25号针)在硬膜射2%利多卡因同步进行角化（左图4）。小脑部有别于其间可能会常用所有焦虑剂，必要时血管滴注少总量芬太尼专门设计活血。小脑部有别于和软许多组织截肢完成后稳定下来左边美托咪定和丙泊酚静脉类固醇剂直至外科手拳法切口切下。外科手拳法去除和切下过程之以前起始焦虑，维系OAAS高分4分（病变消化不良，但可被焦虑忘却 ）。 “睡眠”开颅外科手拳法的身躯剥 醒 遵从GA下开颅外科手拳法的病变常用丙泊酚、芬太尼、罗库氯化铵或维库氯化铵同步进行其会后行气管插管，维系常用丙泊酚100-200mg/kg/min和左边美托咪定 0.5 μg/kg/min血管静脉类固醇剂，芬太尼根据医师的判断连续不断给类固醇。后头架钉退处与精神状态开颅外科手拳法相近毋须以角化浸润，以减弱钉退的交感重排。对全剥下行青年运动小脑部有别于的病变，毋须静脉类固醇剂瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时可能会常用肌松类固醇。外科手拳法终结几天后，停止使用所有类固醇，适时拒绝接受肌松拮抗剂(舒不够葡糖 0.2 -0.4 mg/kg)，拳法后拔管 。

围拳法期管理岗位

所有病变在外科手拳法开始几天后分别血管类固醇剂地塞米松10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。拳法以前拒绝接受片剂1000mg血管类固醇剂,拳法后1000mg换掉制剂每天4次。拳法后苯常用可行性除此以外：制剂羟考酮5-10mg每4-6足足一次用于之以前度后头痛；血管类固醇剂氢酮0.2mg用于重度后头痛。昂丹司琼4mg血管类固醇剂用于防治恶心。所有病变之外常用三钉式Mayfield后头架，拳法之以前之外取轻度侧卧位，所有病变拳法后之外转退心绞痛集中管理室将近待一晚。

信息搜罗

信息搜罗除此以外人之外收退统计信息和外科手拳法特质如体积、临床习、外科手拳法年中间隔时间和截肢以内。主要结果除此以外拳法之以前常用苯总量(芬太尼ug)、第一次常用苯的间隔时间、拳法后(postoperative day，POD)第二天常用苯总量转换为制剂毫克当总量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从拳法以前指标到POD 第二天的数字后头痛高分（0-10分）、拳法后几天后到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)焦虑高分。次要结果除此以外拳法以前和拳法后哮喘发作次数、拳法以前和拳法后卡氏基本功能状态高分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、脊髓基本功能烧伤、ICU停留间隔时间和患病总间隔时间。脊髓基本功能烧伤被认为是随访2到3个月底后仍年中忽视于且很难强化的基本神经性。拳法后KPS高分基于POD1的脊髓系统检查指标。

统计分析

根据美联社开颅拳法后现代后头痛明孝，因此本实证的主要目标是调查拳法后现代 (POD 0) 的后头痛和苯常用情况。该间隔时间段与在 ICU 之以前亲密追踪急性脊髓系统叠加的需就其，这些叠加或许被GA和苯的残留功用所掩盖。因此，常用双结果显示t筛选、卡方筛选和 Wilcoxon 筛选来没确定GA和RA病变对上述测总量结果的关联性。分类信息类型以除此以外表示，连续信息类型以平之外数表示。P ＜0.05被认为具有数习作法内涵。

结果

共约91事例符合退选标准规范病变(35事例 GA 和56事例 RA)经翼点退路行开颅截肢拳法。如表1下图，两四支病变的人之外收退数习作法和其他拳法以前特质相近。然而，在 RA 四支之以前哮喘发作比 GA 四支不够为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要缘故是自由选择精神状态外科手拳法基于哮喘的MRI有别于。根据2017年American糙世界卫生四支织分类法分析了各个亚四支，GA和RA 病变在这层面很难孝着差异性。

尽管两四支的外科手拳法间隔时间和医疗间隔时间相近，但GA四支病变拳法之以前常用芬太尼的总量不够多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同间隔时间段指标病变后头痛：拳法以前、拳法后几天后，以及POD 0、1 和 2。GA四支病变后头痛高分在拳法后几天后（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）不够高。与RA四支相对来说，GA四支在外科开刀的初步指标之以前也不够有或许造出现重度后头痛（数字高分总量表高分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病变后头痛在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)相近。

两四支拳法后苯的效益也忽视于孝着差异性，GA四支比RA四支不够早需苯化疗爆发性后头痛 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0其间GA 四支之以前只有1名病变(2.86%)不需苯化疗爆发性后头痛，而RA 四支有8名病变（23.21%）不需常用苯。

GA四支病变POD0其间苯总效益总量也孝着不够高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两四支在POD1和POD2其间相近（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA四支相对来说，RA四支病变在POD0的其间消化不良（ RASS极低零）较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2其间消化不良在RA四支和GA四支之间差异性很难数习作法内涵。RA四支和GA四支病变在POD0其间分别有27%和39% (P = 0.23) 造出现恶心，两四支拳法后稳定下来无其他差异性（表 2）。两四支间的拳法后结果，除此以外 KPS高分、截肢以内、临床习、哮喘发作和脊髓基本功能烧伤结果差异性难以没确定，ICU停留间隔时间和患病间隔时间四支间很难差异性（表 3）。

提问

精神状态开颅拳法是一种主要应用于于截肢脑部部基本规划区附近幕上的电子技拳法，然而这种外科手拳法的制剂正在变迁。近年来，AC的制剂早已扩充到多种所在位置和临床的。在很难外科外科手拳法和病变禁忌症的才但会，AC在后头痛管理岗位、病变评鉴和患病年数层面或许适度外科开刀的的稳定下来。提高效率RA制剂和电子技拳法(如鞋子受阻)作为围拳法期专门设计作法为提升开颅外科手拳法拳法后稳定下来提供机但会。一些管理机构早已事与愿违推论行精神状态开颅截肢拳法病变可以当天造出院，这归结以内和鞋子受阻合组应用于，可能会了身躯及其全身性反应。

正确执行拳法后后头痛也是一个极其重要的选择因素，因为它牵涉到苯的常用、焦虑低水平、恶心以及病变既有体但会。开颅外科开刀的后头痛再加被忽视或者忽视，造成化疗不足。对开颅外科手拳法拳法后后头痛的观察性实证表明，三分之二的病变经历之以前度至重度后头痛，其之以前大多数流感(86%)描绘为浅表后头痛而非粘液后头痛。一项关于GA下开颅外科手拳法拳法后后头痛的大型实证注意到，55% 的病变表现之以前度至重度后头痛，基本上后头痛 (87%) 再次发生在拳法后以前 24 足足内。这些结果对应我们在GA四支之以前的注意到，即基本上后头痛再次发生在拳法后现代(POD0)。

相反，在同一间隔时间间隔内，RA四支病变表现造出最大相对的后头痛过重，并且严重后头痛的病变比事例也明孝降低。因此，遵从AC的病变拳法后情况不够好，这种后头痛差异性不只能孝着，而且是显然的。本实证之以前近四分之一遵从RA外科外科手拳法的病变在拳法后不需立即常用苯。相对来说GA 四支，RA四支在病变拳法后常用苯的间隔间隔时间也不够长，并且围拳法期苯的总效益总量也孝着极低遵从GA的病变。通过过重病变拳法后后头痛低水平从而减小苯的效益，临床研究医师可以不够加在严厉地常用苯，并且减小患病其间苯效益和常用也对近十年苯忽视的但但会造成努力负面影响。此外，拳法后后头痛低水平强化与病变评鉴提升也息息就其，后头痛过重或许是在遵从AC的病变之以前注意到病变评鉴提升的主要缘故。正如RA四支POD0 其间RASS高分强化所反映的，当病变在拳法后感到不够少的焦虑不够多的整洁，不够适度病变不够努力地配合拳法后医疗。开颅外科手拳法拳法后现代追踪病变的急性脊髓系统叠加至关极其重要，这些心肌梗死或许但会被苯就其的全身性反应（如消化不良）所掩盖，因此RA 电子技拳法对于追踪拳法后心肌梗死功用明孝。

GA与RA合组应用于从而获得最佳的拳法后活血可以作为很难精神状态外科手拳法指征病变的替代可行性。再加实证表明鞋子LA受阻借以过重GA其间外科手拳法焦虑引发的后头痛。然而，皮肤感觉脊髓的角化浸润或许没法充份受阻鞋子深层的后头痛，超声下引导RA电子技拳法或许但会提升。本实证并很难牵涉这种合组作法或替代鞋子受阻的电子技拳法，但该实证表明鞋子受阻可以作为在GA下同步进行开颅外科手拳法的专门设计作法。当病变不非常适合AC时，脊髓团队可以提供GA/RA 合组作法，从而减小拳法后后头痛和苯的常用，这或许最终强化拳法后脊髓指标结果。

作为一项回顾性实证，本实证结果在合理性层面忽视于总局限性，和外科手拳法团队的多个成员在病变自由选择和病变管理岗位层面忽视于普遍存在因素。早先，遵从AC的病变不够有或许有哮喘病文化史，这归结外科手拳法自由选择，AC作法不够非常适合用于拳法之以前日志哮喘软许多组织的MRI。本实证注意到，与RA四支相对来说，GA 四支拳法后恶心和呕吐 (PONV) 的再次发生率略高，但这种差异性很难数习作法内涵，因此这项实证或许对PONV的实证依赖有力。实质性调查该外科手拳法人群之以前PONV 的但但会，需不够大的结果显示总量，并详细分析PONV及其多种但但会因素。实证者也很难注意到拳法后结果忽视于孝着差异性，这主要是由于本实证所设计初衷并非如此。有回顾性实证美联社在AC下同步进行胶质糙截肢拳法或哮喘外科手拳法对整部有益。对脊髓习/习整部的实质性实证也需大总量结果显示，并且需对为数众多协信息类型同步进行亚四支分析。本实证也无法没确定ICU停留间隔时间和患病间隔时间的差异性，这主要由于实证者所在管理机构的故常规临床研究岗位步骤法规所有开颅外科手拳法病变在外科开刀之外需在ICU 度过将近一晚。实证者认为在没来的实证之以前可以没确定一四支开颅外科手拳法病变的亚群在拳法后避开转到ICU，从而或许变长既有患病间隔时间。

最后，一项非常GA与RA下开颅外科手拳法的以实用性实证性试验将借以揭示病变休养、复发和社会生活质总量的短期和近十年益处。然而，将具有威胁脑部部语言基本规划区的病变随机分配到GA四支被普遍认为是违背的。尽管如此，没来的以实用性实证可以将RA下开颅外科手拳法的功用扩展到非语言基本规划区，并强化病变的结节病和临床研究岗位步骤。

假设

正如在 ACs推论的那样，RA通过孝着减小拳法后后头痛、苯常用和拳法后消化不良在增眼眶开颅外科手拳法之以前具有关键功用。RA促成病变稳定下来或许借以扩充ACs的制剂，使其不只能只能总局限于基本规划区的外科手拳法，并且RA与GA 合组借以过重开颅外科开刀的后头痛。没来的实证需探险各种RA电子技拳法，以强化鞋子受阻的功效，同时提升病变的传福音以及开颅外科手拳法之以前RA的有待。

后头后头是道的点评

脊髓外科的发展给带来了新的同样，精神状态开颅外科手拳法（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在脊髓外科外科手拳法之以前的实践，其目的是为了直观有别于心脏基本规划区软许多组织，只不过或者以求的截肢，最大相对的确保病变的脑部基本功能，从而使病变的语言、青年运动及感觉基本规划区再一存放，可能会烧伤软许多组织毗邻的正故常脑部四支织，促成拳法后快速休养，变长患病年数，减小患病费用，并提升病变的社会生活质总量。

AC事与愿违的关键取决于医师、外科手拳法医师及病变的较好交流和相互依存，作法的自由选择和执行，管理岗位的必需与否但会直接负面影响到外科外科手拳法的成败，随着电子技拳法、外科外科手拳法电子技拳法和脊髓基本功能追踪电子技拳法的促使提升，精神状态开颅电子技拳法从传统习俗全剥-忘却-全剥（asleep-awake-asleep,AAA）发展到今日的集中管理下管理岗位电子技拳法（monitered anesthesia care,MAC）。AAA之以前病变只但会在小脑部有别于时被忘却，而MAC之以前病变时长是精神状态的。以内（regional anesthesia，RA）之以前的鞋子脊髓受阻是制定AC活血的关键，一般需受阻的鞋子脊髓除此以外：框上脊髓、滑车上脊髓、虹眼眶脊髓、伴大神级、伴小脊髓、颧眼眶脊髓。虽然鞋子受阻可以阻断皮肤切开后头痛，但不能阻断颅内脊髓，目以前尚无总局剥类固醇能意味着脊髓外科开颅外科手拳法时长活血的效益，拳法之以前不太可能的要常用焦虑和类活血类固醇物，这要求医师对类固醇物的类固醇总量、ppm、间隔时间直观把握，对医师是庞大的同样。同时有成果的医疗队对拳法之以前或许再次发生的心肌梗死或危机事件做到补救原计划，必需病变受制于某种相对焦虑、整洁无痛并直观无误的配合外科手拳法医师的程序。开颅外科手拳法的作法自由选择，需选择病变自身的病情、外科手拳法的效益、集中管理的设备必需，不够极其重要的是医师的知识和成果。

本实证的假设属实了RA通过孝着减小拳法后后头痛、苯常用和拳法后消化不良在AC发挥努力的功用，也提示着RA/GA合组在其他非基本规划区开颅外科手拳法之以前的应用于无疑。类固醇物和作法的自由选择对于外科手拳法化疗病变结节病的负面影响逐渐沦为围拳法期医习实证的最近和造出发点。

编译：段晓雯

审校、点评：李静洁

许多现代文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.